《民声面对面》青岛讯（周世忠）习近平总书记指出，没有全民健康，就没有全民小康，中国需要通过创新体制机制解决医疗发展不平衡不充分的问题。进入新时代，以习近平同志为核心的党中央高瞻远瞩，决定组建国家医疗保障局，对医疗保障事业发展进行了全新谋划，开创了医疗保障事业的新纪元。今年以来，青岛市城阳区深刻领会组建医疗保障局的战略意图，以增进群众健康福祉为目标，积极创新惠民服务模式、信息管理方式、基金监管机制，加快建设“阳光医保”、“智慧医保”、“诚信医保”，全区医疗保障事业持续发展，职工医保基金结余不断扩大，居民医保基金超支增速明显降低，群众获得感、满意度持续提升，展现出“阳光城阳”的热度和温度。

一、创新惠民服务模式，全力建设“阳光医保”

医疗保障是最大的民生工程。青岛市城阳区始终坚持饱含真心，向服务要满意，千方百计把服务流程设计得更方便，把医保管理变得更人性化，让群众少跑腿，让数据多跑路，全力建设“阳光医保”，为群众提供更加优质满意的服务。

一是落地“阳光长护”。充分发挥医保战略购买者作用，从被动支付转向主动购买，推动长期护理服务向赋予失能失智老人生命尊严、提高生活质量转变，在全市全面落地“医养康护防”相结合的“全人全责”新型长期护理服务模式，建成256家护理机构组成的长期护理网络（含红岛经济区），其中专护机构3家、院护机构9家、家护机构45家（其中有6家同时具备院护资质），巡护机构250家（含205家社区卫生室），实现了长期护理服务的全覆盖，3000余名失能失智人员享受到不同形式的长期护理服务待遇，感受到新型护理服务模式带来的温暖，累计支付长护基金9003万元。人社部、财政部等领导专家多次到青岛市城阳区调研。

二是打造“阳光政务”。加快推进政务服务标准化，9月份完成政务服务事项基本目录、实施清单、办事指南、申报材料标准化梳理工作，实现政务服务一网通办；10月底前，实现网上政务服务全覆盖，实现“全程网办”，其中，21项医保经办服务网办率达到100%， 100%实现“不用找人，一次办好”。城阳市民中心启用后，分类业务窗口全部升级为“综合柜员”窗口，100%实现“一窗受理”；践行“店小二”服务理念，区、街两级全面推行双休日服务、午间服务、延时服务，持续改善群众服务体验。全区6家医保工作站运行良好，8项医保经办服务家门口办理，百姓触手可及。

三是倡导“阳光生活”。树立“大医保、大健康、大民生”理念，坚持“预防为主，防治未病”、倡导建立人民群众良好健康卫生素养的医疗保障发展导向，着重抓好慢病健康管理，增强门诊保障功能。作为全国群众体育先进单位，城阳区全面落实健康中国行动，推动全民健身与全民健康深度融合，努力让运动健身成为群众生活的一部分，全民健康素养不断提升，健康时尚的“阳光生活”渐成现实。从2019年居民医保基金支出结构来看，全区参保居民住院支出占比71.3%，低于全市平均8.1个百分点，门诊大病占比20.1%，高于全市平均4.6个百分点，门诊统筹占比7.9%，高于全市平均3.1个百分点，医疗保障“促预防”、“促健康”的效果逐渐显现。

二、创新信息管理方式，全力构筑“智慧医保”

信息化建设是提高医保管理水平的基础性、引领性工作。城阳区高度重视医保信息化建设，将医保信息化作为“智慧城阳”建设的主攻方向之一，强化信息化对医保经办服务、管理监督、运行发展和促进改革的支撑作用，全力构筑“智慧医保”。

一是推行在院“人脸识别”。在全区23家住院定点医疗机构推行在院人员“人脸识别”监控系统，通过对住院患者和医保卡信息智能化比对，实现对住院情况的远程即时检查，杜绝各类虚假住院情况发生，打击挂床住院、冒名住院、虚假住院等欺诈骗保行为，维护医疗保障基金运行安全。目前，已进入启动建设阶段。

二是创新实施“智慧巡检”。在全市率先建设“智慧巡检”APP移动监管平台，对全区696家定点医药机构进行巡查监管。采用网络信息技术，依靠大数据创新监管方式，与市医保基金智能监控平台深度融合，加强异常行为预警监控，通过数据统计分析确定检查范围和检查重点，实行检查数据现场采集、实时上传、后台审核和网上办案，提高稽查效率，加大监管力度。

三是启动DRG付费试点。7月2日，青岛市正式启动DRG医保付费国家级试点工作。城阳区人民医院作为首批试点医院，承接试点任务。针对存在的病案首页标准不统一、管理不规范、基础信息不准确、专业力量薄弱等突出问题，在市医保局的统一指导下，城阳区医疗保障局牵头抓好规范病案首页上传，提高信息准确率，组织临床、统计、信息等方面专业人才，为制定DRG分组、病例信息采集、权重费率测算等技术标准贡献力量，研究完善医保支付和医院管理的具体措施，用好协议管理手段，加强对医疗机构病案编码、医疗行为、服务质量的监管，做好数据平台的对接维护，争取用3年左右时间分阶段扎实推进试点工作，探索创造出可借鉴、可复制、可推广的实践经验，全力打造医保改革“城阳样板”。

三、创新基金监管机制，全力建设“诚信医保”

医保基金是人民群众的“救命钱”，习近平总书记多次强调“勿使医保成为新的唐僧肉，任由骗取，要加强监管”。城阳区始终将维护医疗保障基金安全作为首要任务，坚持“查”“打”结合，用改革创新堵漏洞、强监管、重诚信，全力建设“诚信医保”。

一是建立打击欺诈骗保长效机制。《问政山东》反映出全省欺诈骗保形势发生了新变化，城阳区迅速行动，坚决打破思维惯性，将打击欺诈骗保工作重点从基层医院向大型医院延伸，从民营医院向公立医院延伸，从打击虚假住院向打击过度医疗延伸，切实维护医保基金安全。4月份开展“打击欺诈骗保”宣传月活动，召开全区加强医保基金监督管理工作会议。自5月份开始，启动打击欺诈骗保风暴行动及定点医药零售机构专项检查，组织检查定点医药机构728家，定期抽审268家次，对124家违规定点医药机构进行了处理，暂停9家定点社区新增医保业务，终（中）止76家定点零售药店服务协议，解除2家定点零售药店服务协议，给予48名医保医师扣分处理，有6名医保医师暂停医保医师资格，追回医保基金156.39万元。

二是率先建立医保案件会审制度。6月份，制定出台《青岛市城阳区医保基金案件会审办法》，在全市率先建立案件会审制度，制定会审工作流程和配套文书，形成完整的工作运行机制，成立“案件会审委员会”，对医保基金稽核案件实行集体研究决策。会审制度试行两个多月来，集体会审45起医保基金稽查案件，办案质量得到有效提高。

三是创新实施病历集中审核制度。通过内调外聘组建病历审核专家组，整合资源，帮带提升，实行稽核抽审病历和结算抽审病历集中审核，采取“2+1”模式（集中审核组两级审核+基金监管科内控审核），有效解决专业人才不足、审核环节重叠、审核效率不高等问题，将基金内控监管嵌入病历审核工作，推进医保审核工作制度化、规范化、标准化，做到抽审全覆盖、经常化，提高审核监督工作质量。今年累计抽审病历1.38万份。

四是探索新增定点医疗机构承诺备案制。取消新增定点医疗机构现场验收环节，由新增定点医疗机构做出承诺，经办机构备案准入。加强智能监管平台建设，推动行业监管从事前审批、事后纠正向事前提示、事中预警转变。完善激励约束机制，将医保基金预决算与信用考核挂钩，探索建立定点医疗机构和医保医师“黑名单”，加大违规失信行为惩戒力度。

2020年是建成全面小康社会的决胜之年，青岛市城阳区紧紧围绕“保基本、可持续、惠民生、推改革”的总要求，把握新形势、厘清新思路、推动新改革，医疗保障制度不断完善，人民群众的获得感、幸福感、安全感不断提高，改革创新红利快速显现。

（责编：曹志  审核：谭鹏鹏）